שנה לאחר מותה של הנערה עדן טבריה ממודיעין, במהלך בדיקה שגרתית בבית החולים תל השומר, מסר משרד הבריאות את מסקנות ועדת החקירה שהוקמה לאחר המקרה לידי בני משפחתה. הדו"ח מציג שורה ארוכה של כשלים בהתנהלות בית החולים וממליץ על שינויים מהותיים שיש לבצע בעתיד.
בדיוק לפני שנה, ב-24 בפברואר 2015, חדל ליבה של עדן מלפעום. עדן, חולת אפילפסיה, הגיעה ל"שיבא" לבדיקה שגרתית שמטרתה היתה לעקוב אחר תסמיני המחלה. למרבה התדהמה – דווקא במקום שהיה אמור להיות הבטוח ביותר מבחינתה – בלב אחד ממרכזי הרפואה הגדולים במזרח התיכון – היא מצאה את מותה.
עד למותה טופלה עדן בבית החולים במשך חצי שנה. בעת האירוע הייתה שם לצורך בדיקת וידאו EEG הנמשכת יומיים ומטרתה איתור הפרעות חשמליות של המוח לצורך התאמת טיפול. בתוך כל שגרת ההכונות לבדיקה והטיפולים הנלווים לקתה עדן בדום נשימה. האירוניה הטראגית היתה שאיש לא הבחין בכך בזמן.
בשבועות הראשונים שלאחר האסון היתה משפחת טבריה בהלם. חלף זמן רב עד שהסכימו לשתף את כלי התקשורת בדברים שעברו עליהם. רק לאחר שהוקמה במשרד הבריאות ועדת החקירה ניאות האב רמי להתראיין, ואת כאבו פרש בפני הציבור בראיון נרחב לעיתון זה, יחד עם זוגתו מרים.
האירוע הטראגי
"עדן קיבלה התקף אפילפסיה בשעה 00:55 ואשתי קמה אליה", סיפר אז על תחילת השתלשלות האירועים. "מרים ליטפה והרגיעה אותה. בשעה 04:00 מרים ניגשה אליה לבדוק למה היא כל כך שקטה וגילתה אותה ללא נשימה. עדן הייתה ללא השגחה. רואים במוניטור אליו עדן הייתה מחוברת שמהשעה 01:07 כל הקווים ישרים. היא הייתה ללא רוח חיים במשך שלוש שעות עד שאשתי גילתה מה קרה".
על פי ממצאי ועדת החקירה, שורת הכשלים שאירוע באותו לילה ארוכה ומקוממת. ביניהם אי רישום הוראות באופן מדוייק, אי הכנסת צנתר למתן תרופות במקרה הצורך, זיהוי מאוחר של ההתקף שעברה עדן בזמן הבדיקה וכשל חמור בהשגחה מצד אחות היחידה.
משיחה שקיים רמי טבריה עם עיתון "ישראל היום" עולה כי על פי דו"ח הוועדה, הכל החל להשתבש כבר עם קבלתה של עדן למחלקה, כאשר הוחלט להוריד לעדן את מינון התרופות שקיבלה על מנת לעודד התקפים שיתגלו בבדיקה. לווריד בידה של עדן היה אמור להיות מוכנס צנתר, דבר שהיה מקל על קבלת עירוי במקרה הצורך. אלא שהרופאה המתמחה לא כתבה את ההוראה במיקום הנכון ועדן נכנסה לבדיקה ללא הצנתר, שיכול היה לסייע במקרה של החייאה. בנוסף קיבלה עדן מיטה רגילה ולא כזאת המותאמת לחולי אפילפסיה.
באותו לילה גורלי שהתה מרים עם עדן, בחדר המצולם 24/7 כאשר במחלקה נמצאת אחות אחראית בעלת וותק של 27 שנים. לקראת השעה 01:00 סבלה עדן מפירכוסים, אולם אמה חשבה כי לא מדובר במשהו חריג. הוריה של עדן כלל לא היו מודעים לאפשרות שבתם תהיה בסכנת חיים. "מעולם לא דובר עם המשפחה ישירות על אפשרות של מוות בהקשר של אפילפסיה, וההורים טענו שלא היו מודעים לאפשרות הזו, ולכן גם לא לאמצעים כלשהם שעשויים להוריד את הסיכון למוות".
16 דקות אחר כך חדלה עדן לנשום. כמה דקות לאחר מכן חדל גם ליבה מלפעום. ב־01:14 היא כבר לא היתה בחיים. מותה התגלה על ידי אמה רק שלוש שעות מאוחר יותר, כאשר במשך כל הזמן הזה האחות האחראית לא שמה לב לסימני המצוקה במוניטור אליו הייתה מחוברת עדן.
המסקנות
הוועדה איששה למעשה את טענות ההורים בתביעה, וקבעה שההתנהלות הכושלת של היחידה היא שהובילה לתוצאה הטראגית. מתוך השיחה של רמי טבריה עם "ישראל היום": "מעולם לא הושם (ביחידה) דגש ולא הועלה הצורך על ידי הצוות בקיומה של התרעה אוטומטית על התקפים או של הפרעה במדדים החיוניים של החולים. לא דובר על ניטור פעולות הלב, על האפשרות של מוות של חולים או על האמצעים למנוע מוות כזה, כמו הדרכה שלא לישון על הבטן והפיכת חולים הנראים כשוכבים על הבטן. הצוות הרפואי יכול וצריך היה לדעת על התמוטטותה של עדן בחדר הבדיקות על פי ניטור המדדים החיוניים בגופה – כולל סימני דיכוי הפעילות החשמלית במוח והסימנים להפסקה מוחלטת של פעימות הלב, שהופיעו על המוניטור בחדר האחיות. זיהוי סימנים אלו בזמן היה גורר הפעלת אמצעי החייאה שיכלו להציל את עדן ממוות, והיחידה שיכלה לזהות אותם הייתה האחות במשמרת הלילה".
בעדות שהוגשה לוועדה סיפרה האחות כי "הייתה עסוקה בדברים רבים אחרים" בזמן האמור. היא תיארה כי קיבלה חולה חדשה ועסקה גם בסידורים נלווים. בתגובה לכך הוועדה קבעה כי "אי הזיהוי היה לא סביר, בהינתן הידע והניסיון של האחות. היא אמנם עבדה לבד במשמרת והיתה עסוקה בקבלת חולה חדשה, אולם לא סביר שבמשך ארבע שעות לא תהיה התייחסות לרישום פעילות הלב, ולא סביר שעם הופעת רישום לא ברור, היא לא נכנסה לבדוק את החולה".
מנהלת היחידה זכתה גם היא לביקורת נוקבת: "היה מצופה ממנה להתייחס במשנה זהירות למקרה ולהדגיש בפני ההורים את החשיבות של דיווח מיידי על התקפים, וכן להדגיש בפני הצוות הסיעודי את החשיבות שבבדיקת החולה אחרי כל התקף. כמו כן, ולמרות שבדיעבד פעולות אלו לא היו מצילות את עדן, פרופ' בן זאב לא וידאה את הכנסת הצנתר ולא עברה בעצמה על רישום הבדיקות שנערכו לעדן ביום הראשון".
הרשלנות
השבוע שוחחנו עם האב רמי טבריה, שאמנם לא חש הקלה, אבל כן שבע רצון מעבודת הוועדה: "ההקלה היא בכך שסופסוף ועדה מוציאה דו"ח אמיתי ולא היה פה כסת"ח. זה מה שאמרתי להם כשנתנו עדות. שאסור להם להיות כסת"ח למחדלים. היה חסר להם אם היו מטייחים".
מדו"ח הוועדה עולה שורה ארוכה של כשלים…
"כן. שורה ארוכה של מחדלים. זה מתחיל בניהול בית החולים. כל הזמן דיברתי על רשלנות פושעת. אסור לשתוק עכשיו כשיש את המסקנות. ההתנהלות פה בארץ מבזה את הציבור. אף אחד מהמעורבים לא שם את המפתחות והתפטר. מערכת שלמה פשעה".
אתם מצפים כעת לענישה נגד המעורבים?
"גלגלי הצדק במדינה הזאת טוחנים לאט. לקח שנה עד שיצאו המסקנות, כך שאני מניח שייקח זמן עד שיהיה פעולות אישיות. היינו משוכנעים שהאחות שהרגה את עדן מושעית מהעבודה, אבל התברר שהיא עברה לנהל מחלקה אחרת. מנהל בית החולים קיבל פרס לנהל את 'הדסה'. זאת בושה למדינה הזאת. רצחו לי את הילדה. אני מודע למה שאומר וההתנהלות שלהם זה רצח. יושבת אחות שתפקידה להסתכל במצלמות ולהציל את החולה ולא עושה את זה, אז למה היא שם? זה מזעזע אותי, מחזיר אותי שנה אחורה".
היסטוריה של תקלות
הוועדה מצאה שעוד לפני המקרה הטרגי התגלתה התנהלות לקויה של הצוות הרפואי ביחידה, בעיקר בנוגע לרישום בתיקים הרפואיים ומתן הוראות לצוות האחיות. הכשלים התגלו על ידי טניה שמריז, האחות האחראית ביחידה, שדיווחה על כך להנהלת בית החולים. בעקבות זאת דרשה ההנהלה ממנהלת היחידה להקפיד על הנהלים.
בדוח הוועדה שהועבר לפרקליטי משפחת טבריה לפני שלושה שבועות קראה הוועדה למשרד הבריאות להוציא נהלים חדשים ומחייבים להפעלת יחידות ה־EEG בכל בתי החולים בארץ, וכן לבדוק את מערך ההחייאה בבית החולים שיבא. הדו"ח מציין כי בעקבות האירוע כבר הוכנסו שינויים רבים בהוראות הבטיחות ביחידה בשיבא, כולל שיפור העברת המידע לתחנת האחיות ואיסור על שכיבת מטופלים על הבטן בעת הבדיקה.
התביעה
בחודש יולי האחרון הגישו הוריה של עדן לבית המשפט המחוזי בירושלים תביעת רשלנות רפואית נגד משרד הבריאות. מספר ימים מאוחר יותר הגיעו בני הזוג, מלווים בתמונה גדולה של עדן, אל הוועדה שם מסרו את עדותם בזמן שחברים וקרובי משפחה מפגינים מחוץ לבניין. לכתב התביעה צורפה חוות דעת של הנוירולוג פרופ' אבינעם רכס, יו"ר בית הדין של ההסתדרות הרפואית ולשעבר יו"ר הלשכה לאתיקה בהסתדרות הרפואית.
"למרבה הצער, הצוות הרפואי התרשל בכך שלא קרא נכונה את הצגים, שהראו באופן ברור על כשל מתקדם של פעולות הלב והמוח", כתב רכס. "בחלון הזמנים המצומצם, בדקות הראשונות שלאחר ההתקף, הצוות הרפואי לא פעל במהירות כדי לבצע את הפעולה הטריוויאלית ביותר: שינוי התנוחה של עדן, כדי למנוע חנק מהכרית. פעולה פשוטה זו היתה מצילה את חייה. ביצוע ההחייאה לאחר מספר שעות שבהן הרישום של הדופק והפעילות המוחית היה שטוח, היה חסר כל סיכוי מראש". משרד הבריאות טרם הגיש כתב הגנה.
רמי – אתה חושב שיהיה באמת שינוי בעקבות המקרה של עדן?
"זאת המלחמה שלי עכשיו. אסור לשתוק. עכשיו כשהציבור יודע מה קרה שם, אני מצפה מהציבור שלא ישתוק, שלא רק יזדעזע אחרת לא יקרה כלום. אנשים אומרים לי 'קראנו את הכתבה והזדעזענו'. אני שואל אותם נו, ומה עשיתם עם הזעזוע? כתבתם לליצמן (שר הבריאות. ע.ק)? כתבתם לתל השומר? יצאתם להפגין? המלחמה שלי עכשיו היא בשביל אלה שייצאו להפגין, כדי שאם הם יגיעו לבית החולים, שיוכלו להרגיש בטוחים. אם זה לא יקרה אני מאוד אתאכזב. אם הציבור לא יקום ויפעל ויזעק זעקה אמיתית, אז הטרגדיה הבאה כבר בפתח".
בתמונה ההורים של עדן טבריה. ( צילום אינגריד מולר)
