באחד ממגדלי מודיעין, במעלה גרם מדרגות ומאחורי כניסה צדדית שאף חץ אינו מוביל אליה במדוייק, שוכן מרכז טיפולי נפשי-רגשי לילדים ונוער. באחד החדרים הפנימיים ממתין למטופלים הצעירים – והצעירים מאוד – ד"ר דוד בק, פסיכיאטר ילדים ונוער – מנהל 'המרכז הטיפולי מודיעין', החולש על צוות של פסיכולוגים קליניים ומטפלים פרא-רפואיים, במרפאה שהפכה להיות אחד הדינוזאורים האחרונים של הרפואה הציבורית – מהמקומות הבודדים שעדיין מטפל ברוב לקוחותיו הצעירים ללא כל עלות מצידם וללא סבסוד או מימון משמעותי מטעם משרד הבריאות והמדינה. מעטים מכירים את המרכז הזה, ויש הורים שעדיין נרתעים מלהשתמש בשירותיו. אולי אחרי קריאת השורות הבאות, הסטיגמה תפנה מקום לתקווה

נראה שגם בשנת 2013, בה מקובל שלכל ילד, נער או מבוגר יש פסיכולוג צמוד, הסטיגמה על טיפול פסיכיאטרי לילדים עדיין קשה מדי לעיכול. "הילד שלי לא משוגע", מסבירה בעילום שם אם לילד בן עשר המטופל על ידי פסיכיאטר ילדים, "לי אין בעיה עם זה, כי אני רואה את טובת הילד שלי בלבד, אבל אם אנשים ידעו שלקחתי אותו לפסיכיאטר הוא מיד יתוייג כחולה נפש. עדיף לי להגיד שהוא הולך לפסיכולוג, את זה כבר כולם מבינים ואף אחד לא מרים גבה". איך שוברים את מחסום התווית השלילית? איפה עובר הגבול שמצריך טיפול פסיכיאטרי לפעוטות? כמה זה עולה ומי מממן את הטיפול?

מורה נבוכים – תרתי משמע

"אנחנו מטפלים בילדים מגיל מינוס תשעה חודשים ועד 19", מחייך ד"ר דוד בק, ומציג בגאווה את המרכז שנראה כאילו יצא הבוקר מהניילונים. "אנחנו קיימים כבר שלוש שנים", הוא מדווח, "שייכים לאגודה לבריאות הציבור, גוף גדול המשתייך לענף בריאות הנפש. זו עמותה ללא כוונת רווח שהוקמה על-ידי משרד הבריאות ומפוקחת על ידו – אולם לא ממומנת על ידו".

בגיל "מינוס תשעה חודשים" אתם למעשה מטפלים בהורי הילדים?

"ההורים בהחלט מקבלים אצלנו תשומת לב גדולה מאוד. הם אמנם מגיעים אלינו בגלל קשיי הילדים, אבל הקושי תמיד נובע מהם".

תמיד?

"אנשים לוקחים את ההורים שלהם איתם גם כשהם בני שמונים", מחייך הפסיכיאטר ומיישר על אפו את משקפיו העגולים, רק הסיגר חסר כדי להזכיר את חדר הטיפולים של אבי הפסיכואנליזה, הד"ר פרויד, "להורים יש תפקיד מרכזי גם בקשיים וגם בטיפול. לכן ההורה הוא חלק מהטיפול. אצלנו הוא לא יושב בצד, ואם כן, ניתן לו לשבת, לא נגיד לו מה לעשות, אבל נדבר איתו על זה. הכל בצורה מכבדת ומאפשרת, אבל נברר מה הסיבות לישיבה בצד, כי אם להורה קשה לשחק עם הילד יש לו סיבות שמקשות עליו לעשות את זה. צריך לעזור גם לו, כי כל הורה נושא עמו את ההורה שלו בתוכו".

הילד לא מתגרש מההורים

רגע לפני שאנחנו צוללים לתהומות התת-מודע, נעצור ונסביר מי הקהל המגיע למשרדו של הד"ר בק, בו במפתיע אין בכלל ספה. "בכל שנה מצטרפות אלינו קרוב לארבע מאות משפחות", מפרט פסיכיאטר הילדים, "כאשר רוב האוכלוסייה שלנו בריאה. לא צריך להיות חולה נפש כדי להגיע לכאן. לצערי, יש עדיין מי שצריך אותנו אבל נמנע מלהגיע ולבקש עזרה בגלל הסטיגמה. אני רוצה להאמין שהסטיגמה הזו נשברה, אבל אני גם ריאלי".

איך מגיעים אליכם?

"בהרמת טלפון פשוטה. פשוט מתקשרים אלינו, מקבלים הסבר ראשוני ואז ממלאים טופס שעליו צריכים שני ההורים לחתום. זה דבר שאנחנו לא מתפשרים עליו. שני ההורים חייבים לחתום, לילד יש שני הורים, גם הורים גרושים וגם אם ההורה בחו"ל, הילד לא מתגרש מהוריו ושני ההורים חייבים להיות מודעים, לאשר ולחתום. בתוך שבועיים מתקבלים להתערבות ראשונית במרכז. אחרי ההתערבות הראשונית אנחנו מנתבים את הילדים, חלק לטיפול פסיכיאטרי, חלק לטיפול פסיכולוגי או טיפול אחר. במרכז יש לנו פסיכיאטר – אני – פסיכולוגים קליניים, עובדים סוציאליים, מטפלים באמצעי הבעה שונים ומטפלים משפחתיים. בתוך שלוש שנים קיבלנו בערך 1,200 פניות".

מופנים אליכם ילדים מבתי ספר או ממחלקת הרווחה?

"המדיניות שלנו היא שאין לנו מופנים, יש לנו רק פונים. יש גורמים שמפנים אלינו ילדים לטיפול, אבל בהתאם למדיניות שלנו אין לנו שום מחוייבות לגוף חיצוני שהפנה אלינו. יש לנו מחוייבות אך ורק לילדים ולהורים שלהם – לא לבית הספר, לא לרווחה, לא לאף אחד אחר".

וכמה זה עולה להורים?

"יש לנו שני מסלולים לטיפול. האחד הוא של משרד הבריאות – כמחצית מהמטופלים מופנים אליו, והוא ניתן בחינם. החיסרון שלו הוא התור הארוך יחסית, בגלל צמצום במספר ההקצאות של משרד הבריאות. בהתחלה המשרד הקצה לנו 250 פניות שהוא מממן בשנה, לאט-לאט הגענו ל-370 פניות, וזהו. מאז משרד הבריאות לא מעלה יותר. הבעיה היא שיש פניות שמצטברות במרפאה – בשנה האחרונה היו 400, אבל בכל שנה המספר גדל ול-400 שכבר נמצאים ברשימת ההמתנה מתווספים עוד 400. כך נוצר מצב של הרבה יותר פניות מאפשרויות המימון מלא של משרד הבריאות. כדי להמשיך ולשמור על המרכז עובד, ולתת לציבור שירות, פתחנו לאחרונה מסלול בתשלום".

גם מסלול עוקף תשלום – וגם תעריפים שפויים

אז כן צריך לשלם?

"מחצית מהמטופלים מופנים למסלול בתשלום, אבל עדיין התשלום הוא מצומצם מאוד ביחס לשוק הפרטי. מחצית מהמטופלים שלנו עדיין מקבלים טיפול בחינם, אבל מי שלא רוצה להמתין בתורים הארוכים של משרד הבריאות מופנה למסלול בתשלום. כדי להגיע אליי, למשל, אין שום המתנה".

עלות הטיפול אמנם מהווה שיקול, אך בטרם מגיעים לארנק, כדאי לדעת מי זקוק לטיפול ומתי פשוט אין ברירה. "לא צריך מקרי קיצון כדי להגיע אלינו", מסביר בק, "למרות שגם זה לפעמים קורה. אם זה גל פסיכוטי, ניסיון התאבדות או מחשבות אובדניות, אבל אלה בערך 10-15 אחוז מהמקרים שמגיעים אלינו בלבד".

מה הם המקרים האופייניים יותר?

"הרוב המכריע סובל ממצוקה נפשית גדולה, קשיים רגשיים, קשיים במשפחה, בבית הספר, במישור החברתי. קשיים שהם בהחלט לא פשוטים אבל הם לא מחלת נפש. אנחנו מקבלים מקרים קלים ומקרים קשים. יש לנו למשל קבוצה טיפולית שפתחנו עכשיו לילדים בני שנתיים עד ארבע בליווי אחד ההורים".

מה מביא ילדים כל כך צעירים לטיפול?

"יש ילדים שהם מאוד 'קשים'. שיש להם קשיי האכלה, קשיי התנהגות, לא מדברים, אי אפשר לגמול אותם מחיתולים. ילדים שלהורים מאוד קשה להתנהל מולם ואיתם. הקבוצה כוללת פסיכולוגית וארבעה זוגות הורים עם ילד, והפעילות נעשית תוך כדי משחק. משחק היא מערכת מאוד טובה בגילאים האלה על מנת לדובב את הילדים, ללמוד עליהם דרך ההתנהלות שלהם, לדבר איתם בשפה שהיא לא מילולית ושהם מבינים".

מופנים אליכם גם ילדים המוגדרים כאלימים?

"מגיעים גם ילדים אלימים וגם ילדים שהיו קורבנות לאלימות. כל מה שמתרחש בחברה מגיע אלינו, ואנחנו חברה שיש בה לא מעט אלימות. אנחנו מהווים גורם מתווך, גורם שלא מחנך ולא שופט את הילד האלים. אנחנו לא מענישים ולא כועסים אלא רואים באלימות של הילד סוג של צעקה. המטרה שלנו היא ללמד את הילד לתקשר בדרכים לא הרסניות, וכמובן שגם בתהליך הזה ההורים משולבים".

לא כולם זקוקים לפסיכיאטר

טיפול פסיכולוגי כבר הפך מזמן לשכיח, גם בקרב ילדים צעירים, וביחד איתו דעכה הסטיגמה על כל סוגי הטיפולים הפרא-רפואיים, כמו טיפול באמנות, בבעלי חיים וביבליותרפיה, אך נדמה שטיפול פסיכיאטרי לילד עדיין מהווה סוג של טאבו. "אני פוגש פחות מהסטיגמה", מחייך בק, "אבל זו חוכמה קטנה מאוד כי מי שבא אלי זה אנשים שהתגברו עליה. לפה אנשים נכנסים בראש מורם ובלי שום בעיה. לא כל המטופלים גם מגיעים אליי, רק רבע מתוכם באמת צריכים טיפול פסיכיאטרי".

איפה עובר הגבול? מתי אתה נכנס לתמונה?

"הגבול לשמחתי לא חד וברור. מגיעים אליי בדרך כלל או בעקבות בקשה של הנער, הנערה, או ההורים. אפשרות שנייה יכולה להיות סביב מצבי דיכאון או מצב שבו הטיפול הפסיכולוגי עוזר אבל לוקח לו זמן להשפיע, ואז יש צורך בהתערבות פסיכיאטרית שתעזור באופן מיידי יותר. יש כמובן גם מצבים של חרדות קשות או מצבים פסיכוטיים, מצבים שיש בהם ממש סבל גדול למטופל ורוצים להקל עליו, יש גם אנשים שרוצים לקבל עוד דעה ומבקשים בנוסף גם ייעוץ פסיכיאטרי".

מה ההבדל העיקרי בין טיפול פסיכולוגי לפסיכיאטרי?

"ההבחנה שונה, וגם האבחנה. פסיכיאטר הוא רופא, וזה כבר לוקח אותי לשיטת עבודה, הסתכלות וטיפול אחרת. החשיבה והחתירה לפתרון בעיות היא אחרת, למרות שפסיכיאטר הוא בדרך כלל רופא שעבר הכשרה גם בפסיכותרפיה, אז זה לא שאני רק רופא שרושם תרופות".

כמי שבכל זאת רושם תרופות, אתה רואה עלייה בשימוש בתרופות פסיכיאטריות אצל ילדים?

"העלייה בקבלת טיפול נפשי היא אוניברסלית. זה לא אנושי להעביר חיים שלמים בלי הקלה על המצוקות. יש יותר מודעות ולכן יותר אנשים מגיעים לטיפול, ולכן יש גם עלייה בשימוש בתרופות. אי אפשר להתעלם מזה שהחברה שלנו נעשתה יותר דורשנית ודורסנית. אם נסתכל על ריטלין כדוגמא, יותר ילדים לוקחים ריטלין, וזה בהחלט מעיד על דרישות גבוהות יותר מהם בבית הספר. יש הרבה יותר לחץ על הילדים, הדרישות הן אינטנסיביות, ולא רק על הילדים – גם הוריהם כמובן מושפעים, והדרישות מהילדים הופכות להיות גם דרישות מהם. מערכת הלחצים בחברה שלנו מאוד גבוהה וזה מעלה את ההזדקקות לטיפול וסיוע נפשי".

יש יותר לחץ היום מבעבר?

"צריך להיזהר מחשיבה נוסטלגית אבל אני מאמין שהאווירה החברתית היום היא יותר לוחצת, יש פחות רגישות לחיי הנפש של האדם. זה לא כל כך קשור לעלייה בשימוש בתרופות אלא יותר בפנייה גדולה יותר לעזרה".

עיר במצב נפשי טוב, אנשים מודעים

ד"ר בק איננו תושב מודיעין, הוא מתגורר בתל אביב ובעל רקע של 15 שנה בפסיכיאטריה. חלק מרכזי בהתמחות שלו עשה בבית החולים 'שלוותא', אך את המרפאה שלו בחר להקים דווקא במודיעין.

מה המצב הנפשי של תושבי מודיעין?

"זו שאלה טובה, כי כאשר הגעתי לפה גיליתי שזו עיר שונה בתמהיל אוכלוסייתה משאר המקומות שהכרתי בארץ. מעט מאוד אנשים כאן לגמרי לא מתפקדים או חיים בעוני גמור. הרוב זה מעמד בינוני פלוס מינוס, למרות שכאשר מדובר במצוקה נפשית זה לא משנה מאיזה מעמד חברתי אתה. האנשים כאן הם אנשים מודעים, שבאים עם ידע, ששואלים שאלות מושכלות מתוך הבנה, וזה נוח לי. לא אכפת לי להסביר יותר, אבל זה נוח שיש אנשים שמרגישים שהם חלק מהתהליך, שיש שותפות בטיפול ועבודה משותפת. בהיבט המעשי יש פה אוכלוסייה מאוד גדולה של גרושים וגרושות, וחלק מהבעיות נובעות מכך. הרבה אנשים כאן נמצאים בשלב של מירוץ כלכלי, חובות, משכנתא, פרנסה, ולעיתים הילדים משלמים את המחיר. מגיעים למרכז גם לא מעט תושבים מהיישובים השכנים, גם מהיישובים החרדיים, המודעות לצורך בטיפול נפשי עולה גם שם".

להגיע למקומות שהדיבור אינו מגיע אליהם

בשלב זה מסובב הפסיכיאטר את כסאו, נפרד לשלום בברכת בריאות נפשית טובה, ולשיחה מצטרפת הלן טבקמן, מטפלת באמנות ויצירה במרכז. "כלי הטיפול שלי", היא מסבירה, "מוצלח מאוד בעבודה עם ילדים. אני מטפלת במגוון בעיות – הפרעות אכילה, הפרעות קשב וריכוז, הרטבות לילה, חרדות, דיכאונות. היתרון בכלי הזה הוא שאפשר לטפל בו גם בילדים מאוד צעירים, בני שלוש ומטה, שעדיין לא מדברים. זה כלי שעוקף את המישור המילולי והולך למקומות הלא מודעים שבדרך כלל אין לדיבור גישה אליהם. היתרון הגדול של המרכז כאן, לדעתי, הוא החיבור בין שיטות הטיפול הפרא-רפואיות לבין הטיפול הנפשי. חשוב שאנשים ידעו שקיימת בעיר מרפאה ציבורית לבריאות הנפש, כזו שאפשר לפנות אליה והתשלום הוא מינימלי ומטה".

איפה את מרגישה שיש להפנות ילד לטיפול פסיכיאטרי?

"מקרה ראשון הוא כאשר המשפחה מבקשת או כשאני רואה צורך באבחון מלא יותר של הילד כדי לקבל תמונה מלאה וטיפול פסיכיאטרי משלים. מקרה שני הוא כאשר אני מגלה בזמן הטיפול עם הילד סימנים לקשיים או ביטויים המעידים על מצוקה. זה השלב שבו אני מפסיקה לעבוד עם הילד, ומפנה אותו לטיפול רגשי או פסיכיאטרי".

אילו סימנים צריכים להדליק נורה אדומה אצל ההורה?

"בגיל ההתבגרות קשה יותר לזהות את הסימנים, כי מרבית בני הנוער נוטים לסגור את הדלת ולהתבודד. הם גם יותר מתוחכמים בגיל הזה, כך שהורה לא תמיד יכול לדעת אם ההתבודדות נובעת ממחשבות אובדניות או מדיכאון, למשל. בגיל יותר צעיר עקרונות הזיהוי פשוטים יותר. צריך להסתכל על שלושת התפקודים העיקריים: הראשון הוא אוכל – איך הילד אוכל ומתי, האם יש ימים שלמים שהוא לא אוכל למשל, או שאולי הוא אוכל כל הזמן. השני הוא שינה, כשלקטגוריה הזו נכנסות גם הרטבות הלילה – האם הילד נרדם בקלות או שוכב שלוש שעות בלי להירדם, האם הוא סובל מסיוטים, מנדודי שינה. האלמנט השלישי הוא החברתי – האם לילד יש חברים, האם באים אליו הביתה או שהוא הולך לאחרים, האם יש קושי חברתי? יש ילדים שכבר מגיל מאוד צעיר נמנעים מליצור קשר עם חברים, משחקים רק לבד. אלו הן אבני הדרך שכדאי לכל הורה לבחון לגבי ילדיו", היא מסכמת, "אם יש חריגה שנראית בעייתית מומלץ להגיע לאבחון או טיפול".

בתמונה ד"ר בק. צילום פרטי