בכל כיתה בישראל יש היום לפחות תלמיד אחד שמתחיל את שיגרת הבוקר בבליעת כדור קטן ולבן. הנתונים המספריים מלמדים על עלייה תלולה במספר התלמידים המאובחנים מדי שנה כבעלי קשיי קשב וריכוז. רובם יוצאים מבדיקת הרופא עם מרשם לכדור הפלא – הלא הוא ה'ריטלין'. "זו התרופה שהכי קל היום להשיג בישראל", טוען ד"ר דניאל שוהם, רופא פנימי, כירורג ומומחה בסופרולוגיה (ענף ברפואה המטפל בעזרת איזון הנפש והגוף), "לא כולם יודעים ש'ריטלין' שייך לאותה משפחה של הקוקאין, הוא יוצר את אותו אפקט ועובד על אותם חלקים במוח". מנגד יש הטוענים כי הריטלין שינה את חייהם. "שני הילדים שלי לוקחים 'ריטלין'", מספרת דנה, תושבת מודיעין, ודוחה את ההשוואה לקוקאין. "אפשר לעשות את ההפרדה בין 'לפני' ו'אחרי'. זה פשוט עוול לא לתת להם את הכדור הזה, העולם שלהם ושלנו פשוט נראה אחרת. הם מפוקסים יותר, מצליחים בלימודים, יכולים להתרכז. הם לא מסוממים, ואני לא רואה בכדור שום דבר רע". סוגיית ה'ריטלין' כבר מזמן הפכה לעתיקת יומין. רבים חולקים על השימוש בו, אחרים טוענים שבעזרת שימוש מבוקר התרופה עוזרת פלאים לילדים שאחרת לא היו יכולים למצות את יכולותיהם.

כל אנשי המקצוע, התומכים והמתנגדים, מסכימים רק בדבר אחד – מציאות בעייתית של אבחון יתר והפיכת ה'ריטלין' למוצר מדף שכל אחד יכול לרכוש, להשיג ולהשתמש בו ללא כל פיקוח.

אפקט דומה לזה של קוקאין

"בארה"ב מוגדר ה'ריטלין' כסם מספר שתיים", פותח שוהם בהסבר, "החומר הפעיל שבתוכו הוא המתילפנידאט, והוא מהווה מעל 90% מהמרשמים בארה"ב כיום".

למה הוא מוגדר כסם?

"בגלל שיש המייחסים לו את יכולת הפעולה כמו של מובילי הדופמין, אפקט דומה לזה שיוצר הקוקאין, בזמן שאחרים חושבים שפעולתו מבוצעת על הסרוטונין, בעל תפקיד ראשי בתהליך שינויי מצב הרוח".

אם הוא סם, למה רושמים אותו לילדים?

"קשה מאוד ללכת אחורה. היום כבר יודעים שיש פה טעות, אבל קשה מאוד לחזור. אם הורים רוצים לשנות את ההתנהגות של הילד שלהם, הם פשוט נותנים 'ריטלין' וזהו – קיבלנו שינוי בהתנהגות. אם הילד מפריע קצת – 'ריטלין', אם הילד מפריע בבית הספר – המורה ממליץ על התרופה. אני יודע, כמו עוד אנשי מקצוע רבים בתחום שלי, שמטפלים בילדים, שזה פשוט מאוד להגיע ל'ריטלין'. מספיק שהמורה ממליץ, אומר שהילד לא מקשיב, שהילד מפריע. ההורה אומר שהוא רוצה קצת שקט, והילד כל הזמן מפריע לו, והנה מגיע הכדור. זה דבר שמאוד ידוע בעולם הרפואה וגם בעולם החינוך. מנהלת בית ספר שהגיעה אליי לטיפול אמרה לי את זה בעצמה – "אם ילד עושה יותר מדי בעיות ואנחנו רוצים שקט בכיתה, אנחנו ממליצים להורים לתת לו 'ריטלין'. זה הכי קל ויש שקט בכיתה".

אני מבינה שאתה מתנגד ל'ריטלין'.

"לא רק שאני מתנגד", הוא מחייך, "אני חושב שההורים ומערכת החינוך עושים מהילד חולה. אם ההתנהגות שלו לא תואמת את הציפיות ממנו, פשוט מסממים אותו, ומשנים את האישיות שלו. לא מנסים טיפולים אחרים, ויש כאלה, פשוט נותנים תרופה שאפילו לא פותרת את הבעיה. היא מטפלת רק בסימפטום. הרי ילד שיפסיק עם ה'ריטלין' יחזור להיות מה שהיה קודם, זה לא פתר את הבעיה. צריך רק להסתכל בעיניים של הילד כשהוא על התרופה ורואים שזה לא אותו ילד".

כמה ילדים היום מקבלים 'ריטלין'?

"בארה"ב 90% מהמרשמים הם של התרופה. אצלנו זה נע בין 20% ל-25%. אבל המורים לא תמיד יודעים על כל הילדים שלוקחים 'ריטלין', ויש גם הורים שנותנים בלי שום מרשם או אבחון. נורא קל לקנות את זה היום. זה מאוד זול בתחנה המרכזית".

ידוע לך על נזקים שנגרמים מהתרופה?

 "אף אחד עדיין לא יודע בדיוק מה הנזקים לטווח ארוך. כבר יש נתונים על סרטן הכבד, בעיות נפשיות. על התרופה עצמה, מחברת התרופות, רשומים 43 תופעות לוואי אפשריות, אבל אף אחד לא באמת יודע מה ההשלכות העתידיות. אני מפחד לחשוב על חייל שלוקח 'ריטלין', טייס שלוקח 'ריטלין'. הרי ספורטאי שתופסים אותו לוקח משתמש בתרופה פוסלים אותו מתחרויות, אז אף אחד לא מערער על זה שמדובר בסם".

ה-FDA דרש תיקונים והבהרות

רגע לפני שאתם נוטלים את הכדור ומניחים על לשונו של ילדכם, מבקש שוהם שתכירו את בני משפחתו הקרובה של ה'ריטלין': "המתילפינידאט, הידוע בשם 'ריטלין', הינו תרופה ממשפחת הפסיכוסטימולנטים, שמטרתה להמריץ את הפעילות המוחית ובכך לגרום להגברת השנינות המנטאלית, הקשב והאנרגיה", מסביר הרופא, "תרופות ממשפחה זו הן בעלות מבנה כימי דומה לזה של משפחת המוליכים העצביים-מוחיים – מונואמינים: נוראפינפרין ודופמין, המאפשרים להגדיל את כמויותיהם של חומרים כימיים מסויימים במוח. תרופות שכיחות נוספות ממשפחה זו הם הדקסטרואמפטמין והפמולין". אחרי שהכרנו את המשפחה, שוהם מציע גם שיעור בהיסטוריה. "כדי להבין את מהלך פעולתו של המתילפנידאט נחזור לסינתוזו הראשון, שהתרחש על-ידי ד"ר לאנדרו פניזון ב-1944 בשווייץ ויצא לשוק 11 שנה לאחר מכן, ב-1954, כפסיכו-סטימולנט. התרופה לא רק הוצעה לטיפול כנגד תשישות ומצבי דיכאון, אלא גם כסיוע למחלימים המבקשים לחזור לעצמם, לאנשים בריאים המעוניינים 'למחוק' השפעותיו של 'לילה לבן', תוך הנאה מחומר ממריץ המשפר את מצב הרוח והתפקוד הכללי. כך הוגדר ה'ריטלין' בפרסומת הראשונה שלו", הוא מדגיש, וממשיך: "יש לזכור כי התרופה היא נגזרת של האמפטמינים. היא משוייכת לאמפטמינים מבחינה כימית ולקוקאין מבחינה תפקודית. במילים אחרות, ה'ריטלין' הוא בעל מבנה מולקולרי דומה לזה של האמפטמינים, אך פועל על המוח במנגנונים דומים לאלה של הקוקאין, וזה בלי להזכיר בכלל את תופעות הלוואי".

'הירואין של עניים'

יש תופעות הלוואי?

"במהלך השנים 2000-1990 ה-FDA (מינהל המזון והתרופות האמריקאי) קיבל 4,400 תלונות הקשורות בתופעות הלוואי של ה'ריטלין' וה'קונצרטה' (שניהם מתילפנידאט), וב-28 ביוני 2005 דרש ה-FDA שישונו בהתאם ההערות הנלוות לתרופות על בסיס מתילפנידאט, כך שהצרכנים יהיו מודעים באופן ברור לכך שתרופות אלו עלולות לגרום ל'תקריות פסיכיאטריות', כגון הזיות, מחשבות אובדניות, התנהגות פסיכוטית, אגרסיביות והתנהגות אלימה. כמו כן, לפי המנהל לאכיפת חוקי הסמים (DAE), שילוב תרופות אלו עם משכך כאבים מסויים גורר לאותן השפעות של ערבוב קוקאין עם הרואין, ולכן ערבוב זה על בסיס 'ריטלין' הפך ל'הרואין של העניים'. בנוסף יש מגוון גדול של תופעות לוואי 'רגילות', כמו איבוד תיאבון, בחילות, כאבי בטן, הקאות, יובש בפה, טעם רע, עצירות, שלשולים, תפקוד לקוי של בלוטת יותרת המוח, האטה בקצב הגדילה או עצירתה, איבוד משקל, עוויתות, בלבול, חוסר שקט, חרדות, התפרצויות כעס, אגרסיביות, עצבנות, התפרצויות בכי, רגישות יתר – ועוד ועוד".

אם לא 'ריטלין', איך אתה מציע לטפל בילד עם קשיי קשב וריכוז?

"קודם כל לא לתת סם כדי לשנות את ההתנהגות של הילד. זה סם, לא תרופה. אני נוקט בגישה של איזון. קודם כל להכיר את הילד, היום רושמים 'ריטלין' אפילו בלי לראות אותו. לדבר עם ההורים שלו, ולבדוק את שורש הבעיה ומאיפה הכל מתחיל. הטיפול הוא בעזרת שיחות, טיפול בנפש של הילד ויצירת איזון. יש מי שזה ייראה לו מוזר", הוא מחייך, "אבל אני רופא כבר ארבעים שנה. לפני עשר שנים לא היו נותנים 'ריטלין'. לא היו קשיי ריכוז לפני עשר שנים? פשוט טיפלו בהם בצורה אחרת, והיא עבדה לא רע. תראו את איינשטיין. הוא לא ידע מתמטיקה בבית הספר, לא הצליח לשבת בשיעורים, אבל אף אחד לא נתן לו 'ריטלין' כדי שיישב בשקט. אני חוזר שוב – 'ריטלין' זה סם. כשנותנים לילד רך בשנים סם, הוא מאוחר יותר ידרוש כמות כפולה, וכשזה לא יספיק הוא יחליף את זה בסם אחר, קשה יותר. זכרו את זה".

בנים משתמשים יותר

ד"ר שוהם אמנם נשמע כנביא זעם, אך הנתונים המספריים מלמדים שבתוך ארבע שנים הוכפל בישראל מספר הילדים שנוטלים 'ריטלין'. כך עולה ממחקר שנערך לאחרונה בבית החולים 'שניידר'. המחקר סקר 121 אלף ילדים ומצא כי בתוך ארבע שנים בלבד הוכפל שיעור מתן התרופה לילדים בגילאי 6-18. בנים, כך מסתבר, נוטלים 'ריטלין' פי ארבעה יותר מבנות. "אין ספק שיש פה גם תופעה של אבחון יתר", מתייחסת לנושא הילה אלכסנדר, פסיכולוגית קלינית, תושבת מודיעין, "אבל ל'ריטלין' יש גם הרבה תופעות חיוביות שצריך לקחת בחשבון. יש ילדים שסובלים מקשיי קשב וריכוז קשים שלא מאפשרים להם להתנהל בצורה יומיומית ותקינה. אם זה בבית הספר, בבית, בחברת הילדים האחרים. זה עלול לפגוע בדימוי העצמי, בתחושת הערך, ביכולת לרכוש חוויות של הצלחה. יש גם ילדים שסובלים מסרבול מוטורי בעקבות היפראקטיביות".

וה'ריטלין' עוזר?

"ילד כזה, שבאמת קשה לו ולא מקבל את העזרה הנכונה, חווה חוויה תמידית של כישלון. הוא מרגיש לא חכם כי הוא לא מצליח בלימודים, הוא מרגיש שההורים תמיד כועסים עליו כי הוא לא מצליח לשבת בשקט ליד שולחן ארוחת הערב בלי לשפוך צלחת מרק על הרצפה, הוא מרגיש שהחברים מתרחקים ממנו, כי קשה לו לשחק איתם ולהתרכז במשחק בלי להפריע לאחרים. ילד כזה, הדימוי העצמי שלו מאוד תלוי בפידבק שהוא מקבל מהחברה. לדעתי, ומניסיוני בטיפול בילדים בעלי קשיי קשב וריכוז והיפראקטיביות, ילד שחווה חוויות כאלו ולא מקבל טיפול הוא כמו ילד קצר-רואי בלי משקפיים. ה'ריטלין' יכול בהחלט לעזור לו".

את לא רואה סביבך, כמטפלת, גל גדול ופתאומי של ילדים עם התרופה?

"זה נכון, וחבל שזה כך. יש מגמה של אבחון יתר. 'ריטלין' הוא פתרון מאוד זמין ונגיש, והבעיה היא שהרבה אנשים מקבלים אותו גם בלי שום אבחון רציני ומקצועי. יש סחר בתרופה, סטודנטים באוניברסיטה משיגים אותו בקלי-קלות, בלי אבחון של נוירולוג או פסיכיאטר, שזה מה שצריך בשביל אבחון נכון ומרשם תקין ל'ריטלין'".

את לא חושבת שגם מי שמגיע לאבחון, מקבל את התרופה מהר מדי?

"יש מגמה כזו לצערי, וחבל. יש ילדים שבאמת זקוקים ל'ריטלין' והוא באמת משפר משמעותית את איכות חייהם, ויש הרבה אחרים שאולי אפשר היה לנסות איתם דרכי טיפול אחרות. אין לי תשובה פשוטה, כי מצד אחד נראה שהיד באמת קלה מדי על ההדק, מצד שני יש הרבה ילדים שה'ריטלין' פשוט משנה את עולמם. עוזר להם להשיג חוויות הצלחה, להתגבר על קושי מאוד גדול. הבעיה היא שאם הדימוי העצמי כבר נפגע אף תרופה פסיכיאטרית לא תעזור לשפר אותו. לכן, ההמלצה שלי היא לא לסמוך רק על ה'ריטלין' בשום מצב, תמיד לשלב גם טיפול מקצועי אחר".

בשורה התחתונה, ולדעתך, 'ריטלין' טוב או רע?

"ה'ריטלין' הוא לא פתרון גורף לכולם, ואי אפשר לענות על זה בצורה של שחור או לבן. הסכנה הגדולה היא שהרבה מאוד ילדים מופנים לקבלת התרופה, כי המערכת לא מסוגלת להתמודד איתם. בבתי הספר שלנו יש כיתות מאוד גדולות, המורה לא יכולה להתמודד עם כולם ולתת לכל ילד טיפול פרטני ויצירתי, לכן יש נטייה להשתמש בפתרונות קלים. בכיתה של ארבעים ילד, מספיק שיש שלושה-ארבעה עם קשיי קשב וריכוז על מנת שיהיה מאוד קשה לנהל שיעור. לכן חשוב שההחלטה לא תהיה של המורה אלא של ההורים, לאחר הערכה מקצועית רצינית של איש מקצוע".

איך את מציעה להתמודד עם בעיית אבחון היתר?

"אם כולם היו מקבלים 'ריטלין' רק דרך אנשי מקצוע מוסמכים ואחרי בדיקות מקיפות ומקצועיות", היא נאנחת, "לא היית צריכה לשאול אותי את השאלה הזו. היום מקבלים את התרופה מכל מיני גורמים, בצורה מאוד פשוטה. אני באופן אישי מעדיפה שיותר ילדים יקבלו טיפול גם אם אין להן בעיה, מאשר מצב שבו ילד אחד שכן יש לו בעיה לא יקבל טיפול. בכל מקרה, כאשר לילד יש הפרעה משמעותית, גם אם נרשם 'ריטלין', לא להסתפק רק בו. תרופה לא יכולה להחליף את העזרה המקצועית, ההדרכה וההכוונה שמיועדת גם להורים".